La décision à l'hôpital public : quelles relations entre directeur et médecin ?

Auteur : François-Jérôme AUBERT

La décision à l’hôpital public est un objet complexe, qui donne lieu à de fréquentes modifications législatives et réglementaires. Déterminant essentiel de la qualité du service rendu, les modalités d’exercice du pouvoir de décision à l’hôpital sont définies par les textes, mais aussi par les pratiques des acteurs.
Cette thèse traite des relations entre les deux catégories d’acteurs qui dominent les interactions ayant pour objet la décision : les directeurs et les médecins.
Ces acteurs ont un rôle majeur et complémentaire dans les deux phases du processus de décision. D’une part, ils assurent une grande partie de la préparation des décisions, dans le cadre d’échanges informels et au sein des instances. Directeurs et médecins ont donc ainsi un rôle important dans la délibération qui précède la décision. D’autre part, ils ont un rôle essentiel dans la prise de décision elle-même. Au-delà du pouvoir juridique de décider, qui revient au directeur, chef d’établissement, directeurs et médecins s’influencent réciproquement dans la prise de la décision.
Ces travaux visent à démontrer que les relations entre directeurs et médecins dans le cadre de la décision à l’hôpital public sont des relations de dialogue, notamment dans la préparation des décisions. Ce sont aussi des relations de pouvoir, en particulier dans la phase de prise de décision.
Notre étude présente enfin des propositions visant à améliorer la qualité du processus de décision à l’hôpital public. Ces propositions tendent à renforcer la qualité du dialogue par le rapprochement des formations des acteurs, à augmenter la transparence, et à renforcer les supervisions externes des débats hospitaliers.

Sommaire

Résumé et mots-clés

Introduction

Partie I. Une relation de dialogue pour préparer la décision

1. La nécessité d’un dialogue informel

1.1. Des échanges informels pour établir les conditions de dialogue

1.1.1 Nomades et sédentaires

1.1.2 Hiérarchie et clan

1.1.3 Lancer des ballons d’essai

1.1.4 Les directeurs d’hôpital : des interlocuteurs légitimes ?

1.1.5 Des directeurs légitimes parce que non-médecins

1.2. Un dialogue informel mais organisé

1.2.1 Le binôme directeur/président de CME : un « patron »

1.2.2 Un binôme médecin/directeur décliné à l’envi

1.2.3 Un dialogue informel organisé face à l’extérieur

2. Un dialogue formel légitime ne garantit pas une décision de qualité

2.1. La légitimité de l’aréopage des dominants : le directoire

2.1.1 Le rôle affaibli des autres assemblées : CME et Conseil de surveillance

2.1.2 Les pôles : internationalisation de la contrainte de gestion

2.2. Le dialogue formel prépare une décision de qualité, sans garantie

2.2.1 Les effets pervers possibles du dialogue

2.2.2 Une décision préparée par consensus apparen

2.2.3 Un consensus apparent qui contraint le directeur

Conclusion de la première partie

Partie II. Une relation de pouvoir pour prendre la décision

1. La tension nécessaire entre pouvoir de faire et pouvoir d’empécher

1.1. La tension entre les pouvoirs concourt à l’efficacité de la décision

1.1.1 Éviter les risques d’abus de pouvoir

1.1.2 Éviter le risque d’une décision inefficace

1.1.3 La confusion des rôles ne favorise pas l’équilibre des pouvoirs

1.2. Des pouvoirs équilibrés pour une décision de qualité

1.2.1 L’équilibre des forces favorise l’échange argumentatif

1.2.2 Un équilibre évolutif au cours du processus de décision

2. Susciter l’engagement des décideurs pour une décision de qualité

2.1. Créer une nouvelle identité professionnelle du directeur d’hôpital

2.1.1. Former les directeurs à affronter l’incertitude

2.1.2. Articuler progression de carrière et compétence d’expertise, de médiation et de conseil

2.1.3. Développer la compétence de mise en réseau

2.2. Restaurer la confiance des médecins dans l’hôpital

2.2.1. Traiter les tensions de rôle des praticiens

2.2.2. Libérer l’exercice médical par la fin des monopoles

2.2.3. Publier des opinions séparées au sein de la CME

Conclusion

Bibliographie

Table des annexes

François-Jérôme AUBERT

François-Jérôme AUBERT, diplômé de l’Institut d’études politiques de Toulouse, est directeur d’hôpital. Ancien élève de l’École des Hautes Études en santé publique, il exerce à l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille, puis au centre hospitalier universitaire de Limoges.

Docteur en science politique de l’université de Bordeaux-Sciences Po Bordeaux, François-Jérôme AUBERT est chercheur associé au centre Émile Durkheim (Sciences Po Bordeaux).

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La décision à l'hôpital public : quelles relations entre directeur et médecin ?

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Fiche technique

Parution numérique : octobre 2015

Collection : Thèses numériques de la BNDS

Support : Numérique

ISBN : 978-2-84874-626-5

ISSN : 2108-7172

Format : 210x297 mm

229 pages