COM

L'apparition des COM est due à la nécessité de maîtriser les dépenses de santé, parmi lesquelles les dépenses hospitalières en représentent la moitié (350 milliards de francs sur 700 milliards environ en 1997 et près de 40 milliards d'euros sur 81 milliards d'euros en 2006). Il n'est pas étonnant que ce soit à l'initiative de l'assurance maladie qu'ait été expérimentée, en 1988, une série de contrats d'objectifs avec quelques hôpitaux, dont le CH de Roanne.

C'est la loi hospitalière du 31 juillet 1991 qui va introduire la contractualisation qui sera confirmée et encouragée par l'ordonnance hospitalière du 24 avril 1996. Selon l'article 712-4 du CSP, issu de la loi du 31 juillet 1991, modifié par l'ordonnance du 24 avril 1996 :

« Des contrats pluriannuels conclus entre les établissements de santé publics ou privés, les organismes d'assurance maladie, le directeur de l'ARH et, le cas échéant, des collectivités locales, permettent la réalisation des objectifs retenus par le schéma d'organisation sanitaire.

« Ces contrats fixent les obligations des établissements et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis.

« Des contrats passés dans les mêmes conditions peuvent avoir pour objet la réalisation d'objectifs particuliers aux établissements compatibles avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire. »

L'ordonnance du 24 avril 1996 va plus loin en faisant de la contractualisation l'axe central de l'intervention de l'État et de la réussite de la réforme hospitalière.

La contractualisation est le fil conducteur de la réforme hospitalière, mise en œuvre par l'ordonnance du 24 avril 1996, qui prévoit une contractualisation externe et une contractualisation interne. Elle est la clé de voûte de la réussite de l'organisation mise en place par la loi HPST du 21 juillet 2009.