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La création des pôles d'activités cliniques et médico-techniques par l'ordonnance du 2 mai 2005, apparaît comme une des grandes innovations portées par cette réforme. Tout d'abord, la notion de pôle est apparue pour la première fois sur le plan juridique avec la loi de réforme hospitalière du 24 juillet 1987, dite loi Barzach, du nom de la ministre chargée de la Santé de l'époque. Avec la loi du 24 juillet 1987, on a appelé pôle d'activités une partie d'un service médical qui pouvait être spécifié pour être dirigé par un responsable médical restant sous l'autorité du chef de service. Le pôle d'activités a changé de nom avec la loi hospitalière du 31 juillet 1991 pour devenir l'unité fonctionnelle (cf. J.-M. Clément, Lire la nouvelle loi hospitalière, Berger-Levrault, 1992, p. 155 et suiv.).

Les nouveaux pôles d'activités n'ont absolument rien à voir avec ceux de la loi du 24 juillet 1987 : ce ne sont pas des segments de service, ce sont des regroupements de services et ainsi ils apparaissent plus comme des réminiscences des fameux départements médicaux créés par la loi du 3 janvier 1984. Plus exactement, la notion de département médical avait été introduite par une loi n° 82-6, du 7 janvier 1982, approuvant le plan intérimaire du gouvernement de l'époque (le Premier ministre était Pierre Mauroy et le ministre chargé de la Santé était Jack Ralite). Donc la loi hospitalière n° 84-5, du 3 janvier 1984, confirme la départementalisation médicale qui va susciter un véritable tollé de protestations des chefs de service, amené par un « jeune mandarin » de l'AP-HP du nom de Bernard Debré, créant pour la circonstance un syndicat des médecins hospitaliers dénommé « Solidarité », en référence au syndicat polonais anticommuniste de Lech Walesa, Solidarnosc (cf. J.-M. Clément, Les Réformes hospitalières 1981-1984, Berger-Levrault, 1985, p. 41 et suiv.).

A cette date, les départements se substituaient aux services dont ils permettaient le regroupement pour éviter la balkanisation et le cloisonnement des hôpitaux. Rappelons que selon l'article 4 de la loi du 3 janvier 1984 : Chaque département groupe ceux des membres du personnel de l'établissement qui concourent à l'accomplissement d'une tâche commune caractérisée par la nature des affections prises en charge ou des techniques de diagnostic et de traitements mises en œuvre, ou qui sont chargés de recueillir ou de traiter les informations de nature médicale de l'établissement.

Depuis, les départements n'ont pas disparu de la loi, mais les services ont été recréés par la loi Barzach, du 24 février 1987, et confirmés par la loi Évin-Durieux, du 31 juillet 1991. Les services peuvent se constituer en département selon la nouvelle terminologie adoptée jusqu'à l'ordonnance du 2 mai 2005. Cette ordonnance change tout, puisqu'elle supprime les départements et, sans supprimer les services, elle leur donne un sursis : en effet, désormais, les hôpitaux devront fonctionner sous forme de pôles d'activités cliniques et médico-techniques. Le rapport de présentation de cette ordonnance hospitalière met l'accent sur cette nouvelle organisation médicale qui avait été préconisée par des rapports d'experts mandatés par le nouveau gouvernement Raffarin issu du triomphe du parti du président de la République Jacques Chirac, en mai 2002 (cf. J.-M. Clément et coll., Hôpital 2007, les répercussions dans le champ du droit hospitalier, LEH Éditions, mars 2004).

La suppression de la division territoriale de l'hôpital en services ou départements au profit de pôles gestionnaires rassemblant les activités fonctionnelles qui devraient se regrouper pour former des petits nombres de pôles selon les auteurs du rapport sur la modernisation des statuts de l'hôpital public et de sa gestion sociale (cf. rapport Debrosse-Perrin-Valencien, avril 2003). Selon le rapport présentant l'ordonnance du 2 mai 2005, l'organisation en pôles obéit à une logique de simplification et de décentralisation de la gestion. Afin d'obtenir des structures de taille suffisante, les pôles regroupent des services ayant des activités communes ou complémentaires. Au lieu que le directeur ait à coordonner des services nombreux, cloisonnés et peu aptes à assurer les prérogatives de gestion de l'établissement, il contractualisera avec des pôles en moindre nombre qui géreront librement dans ce cadre leurs moyens.

La réorganisation des hôpitaux en pôles d'activités doit être mise en œuvre au plus tard le 31 décembre 2006. Jusqu'à cette date, l'ancienne structuration en services ou départements est valable ; passé ce délai, elle ne peut plus exister en tant que telle.

La création des pôles d'activités

Il est créé des pôles d'activités dans tous les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux dont la petite taille explique cette exclusion : l'hôpital local étant à lui seul un pôle d'activités.
Il appartient à chaque établissement public de santé de mettre en œuvre sa propre organisation médicale sous l'autorité du conseil d'administration qui définit l'organisation de l'établissement en pôles d'activités sur proposition du conseil exécutif, c'est-à-dire le nouveau conseil de direction composé de l'équipe de direction et des médecins de la CME, sous l'autorité du directeur chef d'établissement, qui est créée par cette même ordonnance du 2 mai 2005.

Les pôles d'activités cliniques et médico-techniques sont définis conformément au projet médical de l'établissement. Ce n'est donc pas le projet médical qui les crée, mais c'est lui qui les initie, d'où la très grande importance de réviser tous les projets médicaux.

Comment seront constitués les pôles d'activités ? L'ordonnance du 2 mai 2005 précise que les pôles d'activités peuvent comporter des structures internes. Qu'est-ce à dire ? L'ordonnance précise que lesdites structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales soignantes ou médico-techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées, peuvent être constituées par les services et les unités fonctionnelles.

Ainsi les services et unités fonctionnelles subsistent, mais doivent être regroupés en pôles d'activités. Cela ressemble à s'y méprendre à l'architecture promise par la départementalisation médicale de 1984. Bien évidemment, qui peut le plus peut le moins et ainsi les services et unités fonctionnelles peuvent s'effacer au bénéfice des pôles d'activités. Cela semble même être le vœu des pouvoirs publics à l'origine de cette ordonnance.

Cependant, les rédacteurs de cette ordonnance ne semblent se faire guère d'illusion sur la suppression des services, puisque, préconise l'ordonnance, par délégation du pôle d'activités cliniques ou médico-techniques, les services ou autres structures qui le constituent assurent, outre la prise en charge médicale par patient, la mise au point des protocoles médicaux, l'évaluation des pratiques professionnelles et des soins et, le cas échéant, l'enseignement et la recherche.

Les pôles d'activités sont donc des structures coordinatrices des services et autres unités fonctionnelles. On comprend le pragmatisme de bon aloi des rédacteurs de l'ordonnance ; mais on reste quelque peu perplexe sur l'avenir de cette réforme car en conservant les services et unités fonctionnelles, on donne l'impression de ne pas croire aux pôles ; il aurait certainement été plus efficace de donner un délai d'extinction des services et unités fonctionnelles plutôt que de les renforcer dans leur pérennité. Toute réforme implique beaucoup de persuasion et de doigté avec, en plus, une volonté fortement affirmée. Ce délai d'extinction aurait pu facilement être calqué sur la fin du mandat quinquennal des chefs de service en activité. Il n'est peut-être pas trop tard pour bien faire !…

Pour les activités psychiatriques, le secteur peut constituer un pôle d'activités, ce qui n'est pas très ambitieux eu égard à l'obsolescence de la segmentation des hôpitaux psychiatriques en secteurs qui devient un frein à toute prise en charge spécialisée des maladies mentales. Certes, l'existence des intersecteurs n'est pas contredite, mais comment va-t-on organiser simplement ces établissements de lutte contre les maladies mentales qui risquent de devenir les victimes d'une organisation complexe dont le fonctionnement va absorber l'essentiel du temps des responsables ? Toute organisation a un coût et à trop l'ignorer amène des surcoûts catastrophiques pour l'économie hospitalière.
Précisons, enfin, que l'ordonnance n'exclut pas la création de pôles d'activités extramédicaux, administratif ou technique, par exemple. Mais ceux-ci sont de la responsabilité du directeur sans qu'il puisse y avoir interférence avec la CME et le corps médical.

Le fonctionnement des pôles d'activités

Chaque pôle d'activités est doté d'un responsable et d'un conseil de pôle. Le responsable est un des praticiens du pôle, nommé par décision conjointe du directeur et du président de la CME dans les établissements publics de santé non-CHU et, dans ces derniers, par le directeur, le président de la CME et le directeur de l'UFR ou le coordonnateur des doyens d'UFR lorsqu'il y en a plusieurs. Cette nomination locale s'inscrit dans la revendication des directeurs d'hôpitaux, mais elle est collégiale, ce qui peut être compréhensible à court terme, mais certainement facteur d'immobilisme à moyen terme, d'autant que les nominations de responsables de pôles ne pourront s'émanciper d'une liste nationale d'habilitation. Les nominations des responsables de pôles d'activités cliniques et médico-techniques interviendront après avis du conseil de pôles siégeant en formation restreinte, aux personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques, de la CME et du conseil exécutif. Dans les CHU, deux autres avis sont requis, en l'occurrence celui du conseil restreint de gestion de l'UFR et celui du président du comité de recherches en matière biomédicale et de santé publique, après avis de ce comité.

Jusqu'à la mise en place des conseils de pôles, les avis sont émis par les médecins, odontologues ou pharmaciens membres des conseils de service parties aux futurs pôles d'activités.
Les responsables de pôles d'activités médicales ont une durée de mandat définie par le conseil d'administration qui définit également en cette occasion la durée du mandat des autres responsables des structures internes (services, unités fonctionnelles ou autres). Seuls les chefs de service sont nommés par le ministre chargé de la Santé après inscription sur une liste nationale d'habilitation, mais ils sont affectés dans leur chefferie par décision conjointe du directeur et du président de la CME avec, en plus dans les CHU, l'intervention du directeur d'UFR après avis du conseil restreint de gestion d'UFR !…

A vouloir contenter tout le monde, on ne simplifie pas. Par contre, l'ordonnance fait une distinction entre services et unités fonctionnelles, d'une part, et entre structures internes, d'autre part, car elle prévoit pour ces dernières une nomination directe par les responsables de pôles avec une fin de mandat dans les mêmes conditions. Ainsi, dans un même pôle d'activités, vont coexister les chefs de service et des responsables de structures dites internes avec, en prime, une imprécision sur le devenir des responsables d'unités fonctionnelles !…

Or ces différents responsables ne seront pas nommés par la même autorité, les uns, chefs de service, par le ministre après une installation locale par le directeur et le président de la CME, les autres, responsables de structures internes, par le responsable du pôle d'activités. Hors les cas où le chef de service sera choisi comme responsable de pôle et à condition qu'il soit l'unique chef de service, les autres cas verront des logiques professionnelles et de carrière s'affronter ouvertement ou subrepticement ; dans tous les cas, les dysfonctionnements seront importants.

Un conseil de pôles se substitue au conseil de services ou de départements, apportant aux responsables de pôles un appui fonctionnel, tout au moins peut-on l'espérer, en élaborant un projet de pôles comportant des objectifs en matière d'évaluation des pratiques professionnelles. Cependant, ces objectifs et leur suivi doivent être approuvés par les chefs de service du pôle. On est dans une très grande complexité de relations.

Le rôle de responsable de pôle d'activités

Le rôle du responsable de pôle d'activités est de contractualiser avec le directeur chef d'établissement et le président de la CME. La relance de la contractualisation interne est évidente et nous paraît positive.

Le praticien responsable de pôle élabore, avec le conseil de pôle, un projet qui prévoit l'organisation générale, les orientations d'activités ainsi que les actions à mettre en œuvre pour développer la qualité et l'évaluation des soins.

Le praticien responsable du pôle met en œuvre, au sein du pôle, la politique générale de l'établissement et les moyens définis par le contrat interne.

Le praticien responsable du pôle organise, avec les équipes médicales soignantes ou d'encadrement du pôle sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement technique du pôle dans le respect de la déontologie de chaque praticien et responsable de structures prévues par le projet de pôle.

Le praticien responsable de pôle est assisté selon les activités du pôle, par une sage-femme cadre ou un cadre de santé, pour l'organisation, la gestion et l'évaluation des activités qui relèvent de leurs compétences et par un cadre administratif.