T2A

La tarification à l'activité (T2A), instaurée par la LFSS n° 2003- 1199 du 18 décembre 2003, est un des points clés du plan de rénovation des établissements de santé lancé par J.-F. Mattei, ministre chargé de la Santé, dans ce qu'il a dénommé le plan « Hôpital 2007 ». La rémunération des services hospitaliers est passée du prix de journées, jugé trop inflationniste, car il encourageait les établissements à multiplier les journées facturées, à la dotation globale de financement imposée par la loi du 19 janvier 1983 relative à la Sécurité sociale et mise en œuvre à compter du 1er janvier 1984 dans les CHU, et le 1er janvier 1985 dans les autres établissements de santé, publics et privés, participant au service public hospitalier. Ce système de dotation globale est devenu, à l'usage, un formidable encouragement à l'inactivité, ou plus exactement aux activités les moins coûteuses et les plus génératrices de points ISA (indice synthétique d'activité).

En fait, cette dotation globale de financement permettait à ceux qui avaient été bien dotés à son origine, de percevoir une rente de situation et, inversement, aux autres de continuer à engendrer des déficits. En outre, ce système, qui n'était pas celui en cours auprès des établissements de santé privés, ne permettait pas des comparaisons entre les deux secteurs d'hospitalisation. Selon le député François Goulard, « les deux systèmes ne sont ni comparables ni compatibles et freinent, en conséquence, les coopérations nécessaires entre les deux secteurs et la recomposition du paysage hospitalier » (rapport AN, n° 1156, Financement de la Sécurité sociale pour 2004, p. 57). Toujours selon ce député : « Les bénéfices attendus de la T2A sont les suivants :

« - Une plus grande médicalisation du financement ;

« - Une responsabilisation des acteurs qui générera une incitation à s'adapter ;

« - Une équité de traitement entre les secteurs ;

« - Le développement des outils de pilotage "médico-économiques" au sein des hôpitaux publics et privés. »

Cette réforme est ambitieuse, expliquant son caractère partiel, progressif et différencié et justifiant une complexité qui sera difficile à appliquer selon les vœux de ses auteurs.

I. - LA T2A EST UNE REFORME PARTIELLE, PROGRESSIVE ET DIFFERENCIEE

1. - C'est une réforme partielle parce que seules les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) sont concernées. Les établissements qui ont d'autres activités (soins de suite et réadaptation, psychiatrie) sont soumis, pour cette partie non-MCO de leur activité, à un financement par allocation de ressources ou de financement.

C'est aussi une réforme partielle parce qu'en sont exclus les hôpitaux locaux, les établissements du Service de santé des armées, les établissements nationaux de Fresnes et l'Institut national des invalides, de même que provisoirement les établissements de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte.

Par contre, la T2A s'applique à toutes les activités de soins MCO quelles que soient leurs modalités : hospitalisation avec ou sans hébergement (y compris les séances de dialyse en centre), hospitalisation à domicile et consultation et actes externes pour les seuls établissements sous dotation globale (pour le secteur privé, les honoraires restent financés en sus des éléments de la tarification à l'activité).

2. - C'est une réforme progressive pour le seul secteur public ou privé participant au service public hospitalier. Le secteur privé d'hospitalisation est, lui, soumis en totalité dès le 1er janvier 2004 à la T2A car on considère que sa comptabilité était déjà compatible avec ce nouveau mode de financement. Le mise en œuvre de la T2A dans le secteur public et privé participant au service public hospitalier se fera progressivement en trois étapes dont la dernière se soldera dans sept ans (2006-2013).

La première étape, opérée en 2004, maintient le cadre budgétaire et comptable actuel. En revanche, les budgets sont déterminés et ajustés selon les modalités d'application de la T2A selon les dossiers PMSI.

La deuxième étape pour 2005, mise en œuvre dès septembre 2004 (préparation du budget 2005), suppose une nouvelle procédure budgétaire impliquant une réforme du régime budgétaire et comptable des établissements qui pourrait être celle de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses. Les recettes liées à l'activité sortent du cadre de financement par la dotation globale, mais continuent de transiter par l'ARH.

La troisième étape prévue en 2006 permettra aux établissements de facturer directement à l'assurance maladie, sans la transition par l'ARH, leurs prestations d'hospitalisation ainsi que les médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus. Cette étape se poursuivra jusqu'en 2013 pour permettre en 2014 une prise en compte à 100 % du financement à l'activité. D'ici là, peut-être découvrira-t-on qu'on peut ou qu'il faille aller plus vite !...

3. - C'est une réforme différenciée selon le secteur auquel appartiennent les établissements. La réforme est immédiate pour les établissements privé sous objectif quantifié national (OQN), elle est progressive pour les établissements pour dotation globale (établissements publics et privés participant au service public hospitalier).

II. - LA T2A EST UNE REFORME COMPLEXE

1. - Complexe parce qu'il subsiste trois catégories de financement

• Les tarifs à l'activité qui s'appuient sur le PMSI ;
• Les forfaits annuels qui sont une rémunération dite « mixte » parce qu'elle allie une part de financement à l'activité et une part d'enveloppe fixe. L'activité d'urgence et celle de prélèvements d'organes relèvent de ce type de financement ;
• Les enveloppes pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Les ressources attribuées au titres des MIGAC seront allouées contractuellement par les ARH aux établissements sur une enveloppe régionale de financement des MIGAC et en fonction, selon les cas, d'un cadre ou d'une règle définis nationalement.

Les MIGAC concernent :

- Les missions d'intérêt général, en particulier l'enseignement et la recherche, l'innovation et le rôle de recours (urgence, par exemple) qui constituent un ensemble de missions intrinsèquement liées ;

- L'accompagnement des contrats d'objectifs et de moyens, notamment la qualité et la mise en œuvre du SROS (sites isolés, accueil des populations spécifiques, notamment les populations précaires).

2. - Complexe parce qu'il présente trois modalités de financement à l'activité

• Les groupes homogènes de séjour (GHS et suppléments) des activités d'hospitalisation avec ou sans hébergement. Il existe deux catégories de GHS :

- Les GHS directement issus d'un groupe homogène de malades ;

- Les GHS particuliers, ne correspondant pas strictement à un seul GHM. Pour l'essentiel, la T2A est fondée sur le PMSI. Il en résulte que, dans la majorité des cas, c'est le GHM caractéristique du séjour (après groupage du RSS descriptif de séjour) qui détermine le GHS facturé. Mais il y a certaines activités, comme la dialyse, les IVG, les soins palliatifs et la réanimation qui feront l'objet d'une rémunération spécifique !...

• La facturation des activités non décrites par les GHS, c'est le cas des activités à financement mixte : ainsi pour les urgences il y aura un tarif au passage (activité) puis un forfait annuel (frais fixe). Or le tarif de passage sera national, obligeant les établissements qui seraient au-dessus de celui-ci de faire des efforts de réduction des coûts. De même, pour l'activité de prélèvements d'organes (PO). Idem pour l'activité d'HAD ;

• Les paiements en sus ; afin d'assurer un meilleur accès des patients aux innovations thérapeutiques, certaines spécialités pharmaceutiques et prestations (principalement les dispositifs médicaux implantables) dont la liste est fixée par arrêté ministériel, bénéficient d'une prise en charge par les organismes d'assurance maladie en sus des tarifs de prestations. Ce système prévoit des garanties en matière de bon usage des médicaments et dispositifs médicaux.

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La T2A se révèle complexe et fastidieuse à mettre en œuvre. Autant la tarification à l'activité coule de source pour une activité commerciale, autant elle apparaît incongrue pour une activité de service public. Là encore, apparaît toute la difficulté de traiter indifféremment une activité commerciale - c'est-à-dire soumise à la concurrence et relevant de tarifs différents selon les concurrents - et une activité d'intérêt général réservée prioritairement aux personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas accéder à une activité commerciale.

Le système de la T2A prévoit une rémunération selon des tarifs nationaux aboutissant à terme à une égalisation des situations qui peut se comprendre pour des services publics, mais apparaît très réductrice et même anti-économique pour le secteur privé. On peut craindre une égalisation par le bas, puisque inéluctablement la moyenne nationale des tarifs s'infléchira vers le bas pour ne pas rendre déficitaires les caisses de Sécurité sociale.