Médicaments remboursables avec ou sans ticket modérateur : quels fondements ?

Auteurs : Blandine JUILLARD-CONDAT, Florence TABOULET

La participation de l’assuré aux dépenses de médicaments sous forme de ticket modérateur est une constante de notre système de protection sociale. Ce principe est jugé compatible avec le droit à la protection de la santé et avec l’objectif d’accessibilité des médicaments pour tous. Il existe cependant
depuis 1977 une catégorie dérogatoire, les médicaments gratuits pour tout assuré social. Ce taux de remboursement à 100 % est réservé aux médicaments « irremplaçables et particulièrement coûteux ». Mais le Code de la sécurité sociale ne définit pas ces critères et ne prévoit pas de procédures pour les évaluer. L’analyse des caractéristiques de ces produits met en évidence les incohérences du dispositif et suscite de nombreuses interrogations, en particulier sur le bien-fondé de certaines prestations gratuites.

I. LE TICKET MODÉRATEUR DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES, UN PILIER DE NOTRE SYSTÈME
A. Genèse et historique du principe de participation financière
1. Les principes originels de la prise en charge
a. Prise en charge partielle
b. Prise en charge différenciée
c. Prise en charge sélective
2. Les fréquentes modulations du ticket modérateur
B. La place du principe de participation financière dans notre système
1. Une place tacite du principe de participation financière dans notre droit de la santé
a. L’absence de mention dans les textes énonçant les droits créances
b. L’absence de mention dans les textes relatifs aux missions des pouvoirs publics
2. Une place majeure du principe de participation financière dans les politiques d’AMO
a. Ticket modérateur et responsabilisation du patient
b. Ticket modérateur et régulation
II. L’EXCEPTION DE L’EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR POUR TOUT ASSURÉ
A. Analyse des médicaments gratuits pour tous
1. Un cadre juridique incomplet
2. Typologie de ces produits

B. Interrogations sur la pertinence du système
1. Le non-respect des conditions cumulatives
a. Médicament irremplaçable
b. Médicament particulièrement coûteux
2. Le bien-fondé du statut de certains médicaments à 100 %
a. Médicaments destinés à une ALD
b. Médicaments en relation avec des problèmes d’infertilité
CONCLUSION

Blandine JUILLARD-CONDAT

Blandine Juillard-Condat est maître de conférences et praticienne hospitalier au CHU de Toulouse, UMR 1027 Inserm, université Toulouse III.

Florence TABOULET

Florence Taboulet travaille à  l'UMR 1027 Inserm, université Toulouse III

Thème : Droit international,européen et comparé de la santé, Droit pharmaceutique et des produits de santé

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